■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호의6서식] <개정 2018. 6. 20.>
장례지도사 자격증	[ ] 발급 [ ] 재발급	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	발급: 20일 재발급: 7일
유형구분 (교육이수시간)	[ ] 표준교육과정 이수자 (300시간)
[ ] 전공자 교육과정 이수자 (50시간)
신청인	성명(한글) (한자)	사 진 (3㎝×4㎝)
주민등록번호
주소
전화번호
장례지도사 교육과정 수료내용	교육기관명	교육기간	이수시간 총 ( )시간
	. . ~ . .	이론강의	시간
현장실습기관명	현장실습기간	실기연습	시간
	. . ~ . .	현장실습	시간
재발급 신청내용	자격증 발급번호	자격증 발급기관명(시ㆍ도)	자격증 발급연월일
신청사유
「장사 등에 관한 법률」 제29조의2제3항, 같은 법 시행규칙 제20조의8제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 장례지도사 자격증의 발급(재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
발급신청 첨부서류	1. 「장사 등에 관한 법률 시행규칙」(이하 "규칙"이라 합니다) 별지 제23호의7서식의 장례지도사 교육과정 수료증명서 1부 2. 대학 또는 전문대학의 장례지도 관련 학과 졸업증명서 1부(전공자 교육과정 이수자만 제출합니다) 3. 규칙 별지 제23호의8서식의 현장실습확인서 1부 4. 「장사 등에 관한 법률」 제29조의4제2호 및 제3호에 따른 결격사유에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 1부 5. 사진 2장(6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진으로 규격은 가로 3㎝, 세로 4㎝)	수수료 1만원
재발급 신청 첨부서류	1. 자격증(훼손되거나 기재사항의 변경이 필요한 경우에만 제출합니다) 1부 2. 사진 2장(6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진으로 규격은 가로 3㎝, 세로 4㎝) 3. 기재사항을 변경할 필요가 있음을 증명하는 서류(기재사항 변경의 경우만 해당한다) 1부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					시ㆍ도(장사업무 담당부서)
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							서류 검토
							▼
							결재
							▼
	자격증 발급		◀				자격증 작성